В последнее время регулярно всплывает тема психотерапевтических отношений. Много на эту тему исписано бумаги, но сегодня меня интересует специфический разрез: есть ли что-то, что делает такие отношения особенными, отличными от обычных отношений двух людей? И если да, то что из этого следует?
Часто в начале работы я объясняю своим клиентам, что существуют две полярные модели рабочих отношений — медицинская модель и психологическая модель. В медицинской модели пациент приходит к врачу с жалобами. Врач проводит осмотр, анализы, обследования и выдаёт свой диагноз и назначения: делать то-то и то-то, чтобы болезнь прошла. Задача пациента — следовать этим назначениям. В психологической модели клиент обращается к психологу с запросом: «я хочу понять то-то и то-то, изменить вот это и решить вот эту проблему». Психолог выслушивает, оценивает какие-то параметры, выдаёт свои соображения, наблюдения, рекомендации, которыми клиент может воспользоваться или не воспользоваться. Что-то из этого окажется ценным, что-то нет.
Психотерапевтическая модель, которая мне близка, — продолжаю я, — находится где-то между. С одной стороны, я оцениваю состояние, жалобы, природу проблем, провожу некую «диагностику», чтобы составить своё понимание ситуации. С другой стороны, я руководствуюсь запросом человека, его целями и вопросами, чтобы понять — что ему нужно от жизни? Что он хочет изменить? В чём он видит смысл работы? И тогда мы формируем совместное видение, концепцию, цели и задачи, над которыми работаем совместно. В этом процессе есть мои обязательства и есть обязательства клиента, и оцениваем результаты мы совместно.Но это может звучать несколько абстрактно. В реальности, в нашем обществе весьма превалирует медицинская модель, где специалист — «доктор», эксперт, который «решает проблемы». Я прихожу к специалисту, чтобы ОН решил мою проблему, сделал что-то СО МНОЙ, чтобы мне полегчало. И здесь есть нюанс. Хоть и верно то, что медицинской моделью можно описать терапевтические отношения, терапевтические отношения не сводятся полностью к медицинской модели «врач-пациент». И у этого есть ряд вполне объективных причин.
Во-первых, врач обладает в некотором смысле «абсолютным знанием» или очень к нему приближенным (хотя это некоторая натяжка). Врач опирается на фундаментальные знания о химии, биологии, физике, и обладает «объективными» средствами диагностики. В конечном итоге, диагностика сводится к выявлению химических и физических процессов, которые вполне объективны и которые можно воспроизвести. Психолог или психотерапевт в этом плане ограничены в своих возможностях. Их знание упирается в некий предел познания, который связан с профессиональной «оптикой», через которую специалист рассматривает проблему, с его субъективными возможностями и ограничениями, опытом, эмоциональными реакциями и даже такими вещами как сиюминутное настроение и прошлый опыт. Психотерапевт обладает знаниями о том, как устроена психика, как работает мозг и как работают психологические процессы, но эти знания далеки от объективной истины в том виде, в котором она доступна, скажем, патологоанатому или хирургу.
Во-вторых сама природа «воздействия» врача и психотерапевта различны. Врач, если говорить упрощённо, непосредственно и целенаправленно влияет на работу тела. Лекарства влияют на химию тела, хирургия влияет на само строение тела. В результате мы добиваемся устранения симптомов, убиваем патогенные бактерии или устраняем воспаление. Психотерапевт, в то же самое время, не имеет возможности непосредственно изменить работу психики. Он, скорее, владеет пониманием о её устройстве и может показать клиенту противоречия, препятствия, помехи, который тот чинит собственным потребностям, чувствам и целям. В некоторых случаях психотерапевт действительно может оказать влияние на эти процессы, но его возможности здесь ограничены целями, потребностями и субъективным опытом самого клиента. Но у психотерапевта есть другая возможность, другой инструмент — достичь сердца клиента, достичь его разума и либо помочь ему чему-то научиться, либо помочь ему что-то почувствовать, то есть — получить новый опыт и понимание. И это принципиально отличает отношения «врач-пациент» от отношений психотерапевтических.
Из этого вытекает ещё одно отличие медицинской и психологической модели — «продукт», за который платит клиент. В медицине продукт — это лечение, которое даёт результат. Сейчас это извращено в формат «оказания услуги», где врач превращается, по сути, в обслуживающий персонал, и его личное участие в целом сводится к нулю, что само по себе неправильно. Но в психологии всё еще хитрее: здесь платят за время, проведённое со специалистом. Это может быть сложно понять — время человека, оказывается, стоит денег, причём немалых. Суть в том, что это и отражает ключевое различие, потому что продукт, результат работы зависит от усилий обоих участников. Это время взаимодействия с человеком, который может указать тебе на что-то, чего никто другой тебе показать не сможет. У него есть на это силы, желание, ресурс, знания и навыки, а главное — он может их применять, как и любой живой человек, только в его естественном темпе в рамках естественного человеческого взаимодействия.
Не задача врача давать пациенту что-то почувствовать или прожить иначе, осмыслить какие-то свои установки или автоматические реакции. Но именно это может сделать психотерапевт. Это просто отдельный незнакомый взрослый человек, который может помочь чему-то научиться или что-то понять про себя. Но отличает его от соседа, случайного прохожего или приятеля то, что он обладает специфическими знаниями и навыками, которые позволяют ему увидеть, понять природу проблем клиента и донести это до него таким образом, что клиент сможет воспринять это, впустить в себя, осмыслить и измениться под влиянием этого опыта. Психотерапевт — это просто ещё один взрослый человек, но чуть более внимательный, чуткий, терпеливый и настойчивый, чем окружающие, и — что важнее — имеющий твёрдое намерение помочь клиенту достичь чего-то большего и обладающий знаниями, которые могут помочь в этом. И когда клиент сводит своё видение терапевтических отношений до модели «врач-пациент», он обкрадывает сам себя и избегает возможности осознать собственные рамки мышления. Это не плохо, это не его вина — это грустно, это большая беда и основа многих хронических проблем, которые мучают таких людей, поскольку не специально они лишают себя этого и загоняют себя в эти рамки. Эти рамки — внутренняя реальность, впитанная в детстве, которая делает для них все отношения с окружающими похожими друг на друга. Но эти рамки накладываются не только на внешний мир, но и на собственный внутренний мир — на эмоции, чувства, фантазию, воображение, желания, которые не могут этим рамкам соответствовать, поэтому всё «лишнее» обрубается и отфильтровывается. В результате внутренний мир превращается в выжженную пустыню, в поле битвы, где любой неверный шаг жёстко карается.
Поэтому терапевтические отношения здесь дают шанс клиенту увидеть, как он загоняет себя в это прокрустово ложе и избегает реального живого взаимодействия другим незнакомым взрослым, делая из этого «модель», в которой взаимодействия жёстко регламентированы его собственными внутренними установками. И если эта внутренняя модель становится заметна, её можно деконструировать, понять, от чего он так упорно защищается с помощью этого и, по возможности, вылезти из этой обороны, прекратить внутреннюю войну. И, может быть, выжженная пустыня, наконец, начнёт цвести и зеленеть.
Поэтому установка «вы врач — лечите меня» в контексте психотерапии может переводиться примерно так: «я не представляю, в чём ценность отношений, в которых один человек не решает проблемы другого».